De belofte van het hiernumaals
Door: Ruud Abma

WILLEMSEN, C. (2001), De belofte van het hiernumaals. Zeventig jaar ambulante geestelijke gezondheidszorg in het gewest Breda, 1929-1999., Nijmegen: SUN, 429 p., € 39,50

Heden ten dage lijkt de ambulante geestelijke gezondheidszorg vooral een kwestie te zijn van 'efficiency': hoe kunnen we in een tijd van beperkte financiële middelen mensen met psychische klachten snel en effectief helpen? 'Evidence-based medicine' en behandelprotocollen raken ook hier steeds meer in zwang. Optimisten zien dit als een triomf van de rationele, wetenschappelijk gefundeerde aanpak. Zij zullen in De belofte van het hiernumaals veel voorbeelden vinden van het tegendeel: de tastende en improviserende AGGZ van vroeger, die worstelde met haar plaats ten opzichte van de kerk en de somatische gezondheidszorg, die intern verdeeld was, en die 'geestelijke nood' moest lenigen zonder een stevig diagnostisch en therapeutisch kader.

Plaats van handeling is Breda. Daar hield dokter H. Jansen, verbonden aan het psychiatrisch ziekenhuis Voorburg in Vught, vanaf eind 1929 spreekuur tijdens marktdagen. Het idee voor zon 'buitendienst' was uiterst modern, vooral omdat het niet alleen ging om nazorg voor ontslagen patiënten, maar ook om 'voorzorg': advies en voorlichting aan ouders en familie van 'geestelijk abnormalen'. Dit voorzag kennelijk in een behoefte, want in het eerste jaar sprak Jansen ruim honderd bezoekers, onder wie '40 versche gevallen uit de maatschappij', met aandoeningen van idiotie tot alcoholisme, maar ook schizofrenen, melancholici en neurastheniepatiënten. Het doel was vooral opname in de inrichting te voorkomen; daartoe werd ondermeer een verpleegster-huisbezoekster aangesteld, die (als men de verslagen mag geloven) met een enkel bezoekje en wat goede raad de instroom in de inrichting wist in te dammen.

 

Katholieke psychohygiëne

Achter de schermen van het 'Consultatie bureau voor Zenuw- en Zielzieken' zoals het pontificaal heette, woedde echter een richtingenstrijd: viel dit werk nu onder de gestichtspsychiatrie of onder de sociale gezondheidszorg, die met de zorg voor de psychische hygiëne een natuurlijke uitbreiding kon krijgen? Dit laatste had de voorkeur van de R.K. Charitatieve Vereeniging voor Geestelijke Volksgezondheid, die werd aangevoerd door psychiater Carel Kortenhorst. Samen met de invloedrijke arts Ch. Mol bewerkstelligde hij de aansluiting van het 'psychische' werk bij de consultatiebureaus van het Wit-Gele Kruis.

De eerste professionele, expliciet therapeutische instelling voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (d.w.z. met een doelstelling) in de regio ontstond pas in 1950, in de vorm van een MedischOpvoedkundig Bureau (MOB), waaraan behalve een zenuwarts en een psycholoog ook een psychiatrisch-sociaal werkster verbonden was. De Brabantse MOB's mochten zich in de jaren vijftig niet in een overweldigende belangstelling verheugen. Dat kwam onder andere door de stille tegenwerking van de clerus, die zich zijn monopolie op het bewaken van huwelijk, gezin en opvoeding niet zomaar liet afnemen en daarom niet genegen was om mensen door te sturen. De positie van het MOB stond ook ter discussie vanwege de lage 'productiecijfers' en de hoge kosten.

Rond 1960 werden de voor- en nazorgdiensten gereorganiseerd en ondergebracht in een Sociaal-Psychiatrische Dienst. Deze overgang was deels financieel, deels inhoudelijk gemotiveerd: de kritische grens tussen een gezonde en een zieke geest werd bepaald door sociale factoren, zo heette het, en dus was sociale preventie gewenst. Eenzelfde ontwikkeling zien we bij het Bureau voor Huwelijksaangelegenheden, waar aanvankelijk een priester en een vrouwenarts cliënten vooral herinnerden aan de kerkelijke huwelijksmoraal. Toen deze dienst vanaf 1960 op de tocht kwam te staan als gevolg van de algemene secularisering, veranderingen in het rooms-katholieke denken en de groeiende wens onder katholieke echtparen tot geboortebeperking, nam het werk in deze bureaus een psychosociale wending.

Geënspireerd door onder andere het social casework, bijgemengd met existentieel-fenomenologische ideeën, kwam de persoonlijke 'ontmoeting' centraal te staan, en werd het respect voor de levenssituatie en eigen wensen van cliënten richtinggevend voor de adviezen. Rond 1970 werden de relatie- en groepstherapie aan het palet toegevoegd, en werd de naam veranderd in Bureau voor Levens- en Gezinsvragen.

 

Ontzuiling en maatschappijkritiek

Inmiddels was de geest van de jaren zestig vaardig geworden over de Bredase AGGZ. Er werd een Psycho-Sociaal team voor Jongeren (PSJ) opgericht, waarvan de hulpverleners (meest progressieve, langharige twintigers met een academische opleiding) experimenteerden met creatieve therapie, groepstherapie en drama, en zich nadrukkelijk identificeerden met de doelgroep, die voor een belangrijk deel bestond uit kansarme jongeren en drugsverslaafden. Vanuit dezelfde geest werd er rondom de huisartsen in 1979 een Stichting opgericht voor Psycho-Sociale Hulpverlening in praktijk lijn: enerzijds gingen artsen meer aandacht besteden aan de maatschappelijke oorzaken van individuele problemen, anderzijds werden psychologen ingeschakeld om de klachten zelf aan te pakken. Hoewel dit experiment door alle betrokken partijen als succesvol werd beoordeeld, zette het ministerie na de proefperiode van drie jaar de subsidie stop. Dit had mede te maken met de aankomende vorming van de Riagg's die, na een lange voorbereiding, in 1982 haar beslag kreeg.

De kern van de Riagg-idee was het opzetten van een ontzuilde en regionaal georganiseerde geestelijke gezondheidszorg, die een daadwerkelijke bundeling inhield van de verschillende GGZ-instellingen. Hoewel de eerste regionale fusie al in 1969 plaatsvond, duurden de onderhandelingen om tot verdergaande samenwerking te komen de gehele jaren zeventig. De Riagg-idee (die in 1974 officieel overheidsbeleid werd) sloot weliswaar aan bij het progressieve ideaal van een 'extramuralisering' van de GGZ, maar de jonge, maatschappijkritische medewerkers bij de diverse AGGZ-instellingen zagen er vooral de creatie in van een ondemocratische en bureaucratische moloch. Hun verzet werd uiteindelijk gebroken door een paardenmiddel: vanaf januari 1982 werden de instellingen nog uitsluitend via de Riagg gefinancierd.

In die financiering was ook de preventie opgenomen, waarover zowel ambtenaren als GGZ-functionarissen vanaf het einde van de jaren zestig ideeën hadden ontwikkeld. Verwarrend was dat AGGZ hulpverleners meenden dat ze al beoogde 'nieuwe' preventie was, conform de tijdgeest, eerder een vorm van 'positieve gezondheidszorg', gericht op het bevorderen van de geestelijke weerbaarheid van burgers en van geestelijke gezondheid in het algemeen. Ook de Bredase sociale psychiatrie kreeg een nieuwe impuls, uitmondend in het opzetten van een 24-uursbereikbaarheidsdienst, die zelfs landelijke vermaardheid kreeg. In het algemeen was er een trend in de richting van gedecentraliseerd en multidisciplinair werken, het laatste naar het voorbeeld van het Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie (IMP).

Begin jaren negentig was de formele organisatie van de Riagg aardig op poten gezet, maar in de praktijk moest het verleden nog verwerkt worden: cultuurverschillen tussen de oude instellingen leefden voort in de werkopvattingen van de nieuwe afdelingen, en die botsten weer met de hiërarchische structuur van de organisatie als geheel. Ook het publieke imago van de Riagg's was weinig positief: medewerkers durfden op feestjes niet te vertellen dat ze daar werkten. Om het tij te keren werd een 'management-ontwikkelingsproces' ingezet dat de organisatie professioneler en meer top-down moest maken. Evenzeer topdown was het laatste fusieproces, tussen de Riagg Breda, APZ Het Hooghuys en de RIBW Breda, dat leidde tot de GGZ Regio Breda.

 

Trimbos

Deze laatste fusie vormde tevens de aanleiding voor dit boek: men wilde uit nostalgische overwegingen een geschiedenis van de Riagg Breda (1982-1999), maar Cees Willemsen droeg verder teruggaand historisch materiaal aan, dat een uitbreiding van de opdracht tot de periode 1929-1999 rechtvaardigde. Gelukkig maar, want de Riagg-periode is bepaald niet de meest spannende. Juist de ontwikkeling van de inhoud van het werk spreekt tot de verbeelding, vooral ook omdat Willemsen op soepele wijze de bredere geschiedenis (bijvoorbeeld de secularisering en de toename van het aantal psychische klachten) in zijn verhaal weet te vervlechten. In wezen schetst hij aan de hand van een regionale geschiedenis ook de algemene ontwikkeling van de ambulante geestelijke gezondheidszorg, inclusief de bijzondere rol die prominente katholieken als Trimbos, Fortmann en Ruygers daarin speelden.

Qua thematiek is het boek dus vergelijkbaar met het proefschrift van Leonie de Goei (De psychohygiënisten, Nijmegen, 2001, zie MGv 01-12), maar Willemsen had het voordeel dat hij zijn betoog kon verankeren in een geografisch afgebakend gebied. Hij heeft dit fraai benut door, waar mogelijk, medewerkers uit verschillende periodes te interviewen. Daarmee komt het verhaal achter de 'officiële' ontwikkelingen tot leven. Ook de patiënten komen aan het woord: het laatste hoofdstuk geeft een rondgang door de verschillende afdelingen van de Riagg Breda, en de lange interviewfragmenten geven een prachtig beeld van leven, lijden en behandeling vanuit het perspectief van de patiënten.

De illustraties verdienen aparte vermelding. Doorgaans worden gedenkboeken voorzien van plaatjes van patiënten, zalen en geneesheren, die het primitieve karakter van de psychiatrische oertijd moeten illustreren. In dit boek echter gaat de tekst vergezeld van een zelfstandig beeldverhaal (door Erik Dolne) waarin de gebouwde omgeving van Breda en omstreken in haar historische ontwikkeling wordt getoond, met bij iedere foto een interviewfragment of citaat dat een significante maatschappelijke situatie of ontwikkeling belicht. Ik zou de lezer van dit boek (in wezen twee boeken in één) aanraden deze geschiedenis-in-beelden evenveel aandacht te geven als het historische betoog over de AGGZ in de regio Breda. Het beeldverhaal verfraait niet alleen de vormgeving van het boek (en de uitgever heeft op dit punt een reputatie te verliezen), maar vestigt ook de aandachtï op de gelaagdheid en eigenheid van de regionale cultuur waarin de AGGZ-Breda zich ontwikkelde. Al met al is zo een prachtig boek ontstaan dat niet alleen interessant is voor geënteresseerden in de ontwikkeling van de GGZ, maar ook voor 'gewone' inwoners van Breda en omgeving. En dat is een knappe prestatie.

RUUD ABMA
Cultuurpsycholoog, capaciteitsgroep Algemene Sociale Wetenschappen, Universiteit Utrecht

sluit dit venster